Estudio farmacogenético de los citocromos CYP2D6 y CYP3A4*1B y *22 y el transportador ABCB 1 en pacientes españoles afectos de la Enfermedad de Gaucher

Abstract

Introducción La enfermedad de Gaucher (EG) es la enfermedad de depósito lisosomal más frecuente del grupo de las esfingolipidosis. Clásicamente se ha subdividido en tres fenotipos clínicos, siendo el de tipo 1 el más común (EG1; MIM#230800). Es una entidad de herencia autosómica recesiva provocada por variantes en el gen GBA1 (MIM*606463).que codifica una enzima lisosomal la beta-glucosidasa ácida (GluCer), responsable de la hidrólisis de la glucosilceramida. La disfunción enzimática induce el acúmulo de glucosilceramida en las células del sistema mononuclear macrofágico, que es responsable de las manifestaciones clínicas más frecuentes de la enfermedad: esplenomegalia, hepatomegalia, retraso del crecimiento, infiltración de la médula ósea y citopenias. El tratamiento de remplazo enzimático (TRE) se comercializó en 1991, inicialmente extraído de placenta y posteriormente por recombinación genética en diferentes líneas celulares. Se administra en infusiones intravenosas periódicamente cada 2 semanas. A pesar de no ser un tratamiento curativo, se ha demostrado que es seguro y eficaz y mejora la calidad de vida de los pacientes. Posteriormente en la década de los 2000 se ha desarrollado otra estrategia de tratamiento denominada terapia de reducción de sustrato (TRS), es una molécula de pequeño tamaño de administración oral cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la enzima glucosilceramida sintasa con el propósito de reducir la síntesis de glucosilceramida. Se dispone de dos fármacos aprobados para el tratamiento de la EG, Miglustat, Zavesca® es un iminoazucar y su analogía con el grupo glucosilo produce la inhibición de glucosilceramida sintasa por competencia mimética y además inhibe otras enzimas intestinales y como efecto adverso en mas del 60% de los pacientes se producen trastornos gastrointestinales, el segundo es un análogo de la ceramida (Eliglustat, Cerdelga®) inhibidor mas potente y selectivo de la glucosilceramida sintasa y fue aprobado en 2015 como tratamiento oral de la EG1. Los diferentes polimorfismos genéticos de algunas de las isoenzimas de la vía del citocromo CYP450, especialmente en la isoenzima CYP2D6, son relevantes para la eficacia y/o los efectos adversos de muchos medicamentos. Esta información es esencial para la prescripción de algunos fármacos y pertinente para seleccionar y optimizar la dosis del medicamento y considerar las posibles interacciones cuando se requiere la administración conjunta de diferentes drogas. Otras proteínas de transporte, como la P-gp, intervienen en la regulación del acceso de los medicamentos al compartimento celular. Eliglustat utiliza la vía metabólica de la CYP2D6 y en menor medida de la CYP3A4, por lo que el estado metabolizador de CYP2D6 es esencial para la aprobación e indicación del tratamiento y necesario para considerar las interferencias en la administración concomitante de otros fármacos. Eliglustat es también sustrato de la P-gp y su prescripción requiere individualización y vigilancia si se administra conjuntamente con otro sustrato de P-gp. Hipótesis El análisis genético de los citocromos CYP2D6 y CYP3A4, así como del transportador ABCB1 aporta información sobre la respuesta al tratamiento con eliglustat en pacientes con enfermedad de Gaucher. Dicha información nos podría resultar útil para llevar a cabo una terapia más personalizada sin posibles efectos secundarios para el paciente. Objetivos 1.- Analizar el genotipo de CYP2D6, CYP3A4 y del transportador ABCB1 en una cohorte de pacientes diagnosticados de enfermedad de Gaucher, para establecer su perfil de metabolizador. 2.- Determinar el grado de respuesta al tratamiento en función del genotipo y la variación en los biomarcadores de seguimiento. 3.- Evaluar relación entre el genotipo de CYP2D6, CYP3A4 y ABCB1 y la aparición de efectos adversos al tratamiento. 4.-Analizar si la relación genotipo-fenotipo de los pacientes con enfermedad de Gaucher en tratamiento con eliglustat podría ayudar a aplicar una medicina personalizada de precisión. Pacientes y Métodos: El estudio fue revisado y aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA) el 8 de marzo de 2017 (CP22/2017). Todos los participantes aceptaron y firmaron el consentimiento informado. Todos los pacientes están incluidos en el Registro Español de Enfermedad de Gaucher (REEG) respaldado por la Fundación Española para el Estudio y Tratamiento de la Enfermedad de Gaucher y otras lisosomales. Los análisis enzimáticos y genéticos del diagnóstico de los pacientes se han realizado en el laboratorio de la Unidad de Investigación Traslacional del IISAragón así como la determinación del CYP2D6 y el anaálisis de los genotipos de CYP3A4 y ABCB1 en el laboratorio de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad San Jorge, Zaragoza. En este estudio hemos analizado en una cohorte de 61 pacientes con EG1 (33 mujeres y 28 hombres, edad media 47,9 años, rango: 15-83), los polimorfismos de CYP2D6, CYP3A4 y 3 variantes del transportador ABCB1. El objetivo ha sido evaluar el fenotipo del perfil metabolizador más frecuente entre los pacientes con EG1 y relacionar el perfil en los pacientes tratados con eliglustat, con la respuesta al tratamiento y la aparición de efectos adversos. Los pacientes fueron seleccionados del Registro Español de la Enfermedad de Gaucher activo desde 1993 y que recoge datos clínicos, analíticos, genéticos, de imagen y evolutivos de mas de 416 pacientes españoles diagnosticados de EG. Hemos analizado en el grupo seleccionado, los datos clínicos y genéticos, el grado de afectación según la puntuación GD-DS3, las comorbilidades, el tipo de tratamiento, la respuesta y los efectos adversos. Análisis estadístico: estadística descriptiva y comparación de variables cualitativas se realizó mediante la prueba del Chi-cuadrado. La prueba de ANOVA o de Kruskal-Wallis se aplicó en el caso de las variables cualitativas con la correlación de Pearson. Se realizó un análisis multivariante aplicando un modelo de regresión lineal de Shapiro-Wilk. El análisis estadístico se llevó a cabo en la base SPSS Inc. 22.0. El nivel de confianza del 95%, y significación estadística de p≤0,05. Resultados y Discusión El perfil de metabolizador más frecuente en este grupo ha sido rápido o intermedio para CYP2D6, rápido para CYP3A4*1B y CYP3A4*22 y actividad normal para las tres variantes de transportador ABCB1. En relación con CYP2D6 encontramos mayor prevalencia de los alelos *1 y *4 en la cohorte de estudio frente a la población europea y frente a población ibérica de los alelos *1, *2, y *4 lo cuál es de interés porque el alelo *4 confiere actividad nula al gen. Para CYP3A4 más del 90% de los sujetos analizados tienen un fenotipo de metabolizador rápido. La prevalencia es similar en población ibérica y europea. La frecuencia encontrada en la cohorte en los tres SNPs del transportador ABCB1 es similar a la de las poblaciones ibérica y europea. El perfil de metabolizador no tiene relación con la edad, género ni con los genotipos de la GBA y CHIT1, tampoco con los biomarcadores, ni con el tipo de tratamiento, ni la persistencia de tolerancia a la lactosa. En el análisis global de los pacientes del estudio, hemos observado un porcentaje superior de respuestas objetivas en el grupo de perfil de metabolizador frecuente (69% vs 52,4%), (p=0,001) En cuanto al tratamiento, 17 pacientes recibían eliglustat, 16 recibian tratamiento intravenoso con imiglucerasa y 12 con alfa velaglucerasa, 7 pacientes estaban tratados con miglustat y 9 no recibian tratamiento. Considerando el subgrupo de pacientes tratados con eliglustat (17), 9 de ellos recibían medicación concomitante de manera continua, la mayoría analgésicos y AINES, 5 no alcanzaron los objetivos terapéuticos y 3 presentaban efectos adversos leves o moderados, con mayor frecuencia dolor de cabeza y epigastralgia. En esta serie se constata que más del 54,5% de los pacientes tomaban otros tratamientos además del especifico de su enfermedad, este porcentaje es algo superior al registrado en la población española en general (42% de los mayores de 18 años toman medicamentos con mucha o moderada frecuencia). Sin embargo el porcentaje de pacientes que alcanzan respuesta objetiva con el tratamiento es significativamente superior entre los pacientes que toman medicación concomitante (54,5% vs 18,2%) independientemente del fenotipo de metabolizador. Por otra parte los pacientes que precisan medicación concomitante presentan una incidencia mayor de efectos adversos, 14,8%, vs 42,6 % de los pacientes que no precisan medicación concomitante, (p=0,003). Así mismo el estudio de correlación múltiple muestra una correlación fuerte entre la edad y los efectos adversos, que puede justificarse cómo que los de mayor edad tienen más comorbilidades y mayor número de tratamientos concomitantes. Globalmente en el grupo de pacientes con perfil de metabolizador frecuente (rápido para CYP2D6 y CYP3A$ y actividad normal para los tres SNPs de ABCB1), independientemente del tipo de tratamiento se observa un porcentaje superior de respuestas objetivas al tratamiento (p=0,001) y un porcentaje menor de efectos adversos 17,6% vs 23,1% (p=0,002). En relación con la dieta y el consumo de suplementos nutricionales no hemos encontrado influencia en la respuesta o en la aparición de efectos adversos. En cuatro pacientes se detecto ausencia de actividad del transportador ABCB1 al presentar un haplotipo TTT que confiere actividad nula, el análisis de las características de estos pacientes muestra que uno de ellos en tratamiento con eliglustat no ha obtenido respuesta terapéutica y no ha presentado efectos adversos.

En conclusión el perfil de metabolizador de las vías del citocromo debe ser considerado como indicador para la elección del tratamiento individual y de la medicación concomitante así como para los ajustes de dosis requeridos por cada paciente con indicación de terapia en la enfermedad de Gaucher, con el objetivo de aplicar medicina personalizada y de precisión para evitar interferencias y efectos adversos.